1.《西安市基本医疗保险门诊慢性病补助费用个人报销单》（须在单位名称处加盖单位公章）（附件1）；
2.定点医疗机构门诊票据报销联（收据联或发票联）原件，处方和检查、化验报告单复印件（门诊票据无具体药品名称、检查化验项目无单价的，需提供门诊费用清单）；
3.定点零售药店票据报销联（发票联）原件、处方复印件和费用明细小票；
4.如有电子票据/发票，需提供电子票据/发票承诺书（须承诺人签名、按指印）（附件2）；
5.如费用明细小票无支付方式，需提供个人承诺书（承诺人签名、按指印、单位加盖公章）及医药机构关于该笔费用未使用医保支付的证明（医药机构盖章）。
附件1.西安市基本医疗保险门诊慢性病补助费用个人报销单.docx
陕公网安备61012602000021号