高陵区慢性病患者：
根据《西安市医疗保障局关于进一步做好我市基本医疗保险门诊慢性病工作的通知》（市医保发〔2020〕117号）文件精神，为切实保障我区门诊慢性病参保患者医保待遇正常享受，现就2025年度门诊慢性病资复审有关事项通知如下：
一、门诊慢性病复审病种（13种）
对13种门诊慢性病病种实行两年一复审，申报范围为2023年度资格认定通过或以前年度经过复审认定通过的，现在正常享受门诊慢性病资格待遇的参保人员。
复审病种包括：
1、甲状腺功能减退症；2、甲状腺功能亢进症；3、癫痫；4、紫癜性肾炎；5、硬皮病；6、视神经萎缩；7、骨髓增生异常综合症；8、系统性红斑狼疮；9、特发性血小板减少性紫癜；10、巨趾症；11、慢性活动性肝炎；12、多耐药肺结核；13、少年儿童生长激素缺乏症。
二、复审病种申请携带资料
1、《西安市基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》；
2、门诊慢性病参保患者近两年的住院病历或近一年来两次二级以上定点医疗机构门诊治疗病历、相关检查化验单原件（个人留存复印件）及需要继续用药治疗的证明材料。
三、慢性病复审指定医院
1、西安市高陵区医院；
2、西安市高陵区中医医院；
3、西安市宝石花长庆医院（长庆油田职工医院）；
4、西安高陵太和综合医院；
5、西安高陵济诚中医医院。
四、复审时间及流程
1、复审资料提交阶段
2024年11月11日——2024年12月15日
慢性病患者需复审人员就近选择慢性病复审指定医院，由个人将复审资料提交至指定医院医保办。
2、复审慢性病资格认定阶段
2024年12月16日——2024年12月31日
五、注意事项
1、上述慢性病病种需两年进行一次复审，复审病种认定通过后待遇享受期延续两年，本次慢性病复审病种认定通过后，待遇享受期为2025年1月1日至2026年12月31日；
2、复审病种需在慢性病待遇享受期满前三个月内进行申请；
3、需要复审病种未按规定时间进行复审或复审未通过，不再享受门诊慢性病报销政策。
西安市高陵区医疗保障局
2024年11月11日
西安市基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表
职工医保 /城乡居民医保 | ||||||
姓名 | 性别 | 年龄 | ||||
身份证号码 | 参保所属地 | 联系电话 | ||||
单位名称 | （居民不填） | |||||
申请病种 （○为需复审病种） | □恶性肿瘤门诊治疗 □尿毒症期 □器官移植抗排异检查及辅助用药 □白血病门诊治疗 □血友病 □脑瘫 □再生障碍性贫血 ○儿童生长激素缺乏症 | |||||
□肝硬化失代偿期 □帕金森氏综合征 □苯丙酮尿症 □肾病综合征 □强直性脊柱炎 □精神病 □类风湿性关节炎 □肝豆状核变性 □慢性阻塞性肺疾病 □冠心病 □脑血管病恢复期 □慢性肾功能衰竭 □高血压合并脑出血 □阿尔茨海默病 □慢性肾小球肾炎 □肺源性心脏病 ○特发性血小板减少性紫癜 ○系统性红斑狼疮 ○慢性活动性肝炎 | ||||||
□糖尿病伴有并发症 □风湿性心脏病 □高血压并发症 □扩张型心肌病 □低磷性佝偻病 ○紫癜性肾炎 ○视神经萎缩 ○甲状腺功能减退症 ○甲状腺功能亢进症 ○肺结核（耐多药） ○骨髓增生异常综合征 ○巨趾症 ○癫痫 ○硬皮病﹝硬斑病﹞ | ||||||
□大骨节病 □氟骨病 □克山病 | ||||||
申请人签字 | ||||||
专家鉴定 意见 | 通过 /不通过 鉴定专家1： 年 月 日 | 通过 /不通过 鉴定专家2： 年 月 日 | ||||
定点医疗（医保经办）机构鉴定意见 （公章） | 经办人： 年 月 日 | |||||
备注 | 1.门诊慢性病初次资格认定通过后,自认定通过次月起开始生效；2.慢性病参保人员需选择提供门诊慢性病直接结算服务的定点医药机构（医院和药店）持医保电子凭证或社保卡（城乡居民可持本人身份证）就诊或购药；3.定点零售药店购药需持定点医疗机构医师开具的用药处方，在处方有效期内进行购药；4.经单位向医保经办机构提交资格认定资料的，需在此表空白处加盖单位公章。 | |||||
陕公网安备61012602000021号