各街道办事处,各有关单位：
《西安市高陵区实施特殊人群医疗保障清单化管理实施方案》已经区政府同意，现印发给你们，请抓好贯彻落实。
西安市高陵区人民政府办公室
2022年6月1日
西安市高陵区实施特殊人群医疗保障
清单化管理实施方案
为全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，认真落实国家卫健委优先保障急危重患者和特殊群体就医需求有关安排部署，以高陵区第二次党代会为指引，以医疗服务供给侧改革为主线，坚持以人民健康为中心，进一步深化医疗保障制度改革，推动弱势群体医疗保障工作，结合我区实际，特制定本方案。
一、指导思想
以党的十九大精神为指导，以提高弱势群体的医疗保障水平为目标，全面落实区委、区政府关于对弱势群体的倾斜政策，提升我区特殊人群医疗保障水平，进一步缓解“因病致残、因残致贫、因贫返病”等现象，努力解决弱势群体“看病难、看病贵”的问题。
二、工作目标
坚持以人民健康为中心，做好医疗保障和患者救治工作，满足我区城乡特困供养人员、残疾人、建档立卡脱贫户及边缘易致贫户突发严重困难户、严重精神障碍患者、0—6岁儿童及孕产妇、慢性病患者、特殊及重大疾病患者等七类特殊人群看病就医需求，做到有问题及时发现、快速诊断、有效救治，确保辖区内“七类”特殊人群的就医保障。
三、组织机构
成立高陵区特殊人群医疗保障工作领导小组。具体如下：
组 长：邹晓刚 区长
副组长：张敏涛 副区长
成 员：区民政局、区卫生健康局、区医疗保障局、区乡村振兴局、区残联、区慈善会、各街道办事处主要负责同志。
领导小组下设办公室，办公室设在区卫健局，办公室主任由区卫健局主要负责同志担任。
四、主要内容
（一）组织排查，登记造册摸清底数
区民政局：负责城乡特困供养人员情况摸排；
区残联：负责残疾人情况摸排；
区乡村振兴局：负责建档立卡脱贫户及边缘易致贫户、突发严重困难户情况摸排；
区卫生健康局：负责严重精神障碍患者、孕产妇、血透患者情况摸排；
区医疗保障局：负责全区医保系统内已认定的慢性病患者情况摸排；
各部门、各街办要做好辖区内上述七类群体人员的摸排工作，建立特殊人群信息台账，推动各项救治救助措施的有效落实。
（二）压实责任，落实具体服务措施
1.城乡特困供养人员医疗保障
对参加城乡居民基本医疗保险的特困供养人员参保个人缴费实行全额资助。城乡居民基本医疗保险住院年度最高支付限额为20万元，经城乡居民医保报销后，个人年度单次或累计承担的合规费用超过5000元的，其超出部分按分段比例由大病保险给予支付，不设年度最高支付限额，救助对象基本医疗住院或重特大疾病住院发生的属于政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险或各类补充医疗保险等报销后，对个人自付医疗费用给予一定比例救助。城乡特困供养人员，政策范围内个人自付医疗费用按照100%比例给予救助，不设年度救助封顶线。（牵头单位：区医保局 配合单位：区民政局、区残联、区卫健局、各街办）
2.残疾人医疗保障
为残疾人开通就医绿色通道，残疾人就医时，医疗机构应当对凭残疾证挂号、缴费、化验、取药、住院、治疗和护理等的残疾人予以优先，同时提供无障碍设施和优先诊疗服务。（牵头单位：区卫健局 配合单位:区残联、各街办）
3.建档立卡脱贫户及边缘易致贫户、突发严重困难户医疗保障
（1）对农村建档立卡脱贫人口大病专项救治的30个病种精准落实救治措施，区级定点医院要按照“四定两加强”（即：定临床路径、定救治医院、定单病种费用、定报销和救助比例，加强救治质量管理、加强责任落实）原则，对大病患者建立台账，积极推进临床路径管理，根据国家有关病种诊疗规范、临床路径、技术操作规程，制定个性化的诊疗管理方案，优化就医流程，结合患者病情确定诊疗方案，实施规范诊疗。
（2）原发性高血压、2型糖尿病、肺结核、严重精神障碍等4类疾病的脱贫人口患者，进行重点管理，做好随访评估、健康管理、适时转诊等措施，每年随访不得少于4次，体检1次。
（3）脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿关节炎、骨关节炎等6类慢性病的脱贫人口患者，由基层医务人员开具健康处方，提供个性化的服务指导，每年随访不得少于4次。
（4）大骨节病、克山病、氟骨症、地方性砷中毒、克汀病、二度及以上甲状腺肿大等地方病重症患者纳入家庭医生签约服务范围，每年随访不得少于4次。
（5）对患有其他慢性病的脱贫人口提供相应的健康管理服务，每年随访不得少于4次。
（6）建档立卡脱贫人口，在区域内定点医疗机构住院享受“先诊疗 后付费”“一站式”结算服务及一年一次免费健康体检。（牵头单位：区卫健局 配合单位：区乡村振兴局、区医保局、各街办）
4.严重精神障碍患者医疗保障
凡持西安市二代精神残疾证可享受西安市精神残疾人康复救助项目政策：住院4000元/年补助；服药1500元/年补助，区精神卫生中心做好患者的跟踪治疗、管理和服务。（牵头单位：区残联、区卫健局 配合单位：区医保局、各街办）
5.0—6岁儿童及孕产妇医疗保障
0—6岁儿童服务内容主要包括：新生儿家庭访视、新生儿满月管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理及健康问题处理。
孕产妇服务内容主要包括：孕早期、孕中期和孕晚期健康管理及产后访视、产后42天健康检查。
医疗机构设立0—6岁重症儿童、急危重孕产妇生命“绿色通道”，在抢救过程中为病人提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务，使急诊“绿色通道”更顺畅。（牵头单位：区卫健局 配合单位：区医保局、各街办）
6.慢性病患者医疗保障
高血压、糖尿病未达到门诊慢性病申请标准且需要长期用药的参保患者将全部纳入门诊用药保障范围。在门诊统筹定点医疗机构产生的降血压、降血糖药品费用将由西安市城乡居民医保基金进行统筹支付。在城乡居民基本医疗保险的保险年度内，最高支付限额分别为高血压患者每人400元/年、糖尿病患者每人600元/年，同时确诊为高血压和糖尿病的患者每人600元/年。统一支付比例为60%，不设起付线。对医保系统内已认定常住居民中的慢性病（高血压和2型糖尿病）患者实行健康管理，包括每年至少给患者提供4次面对面随访服务和1次健康检查服务，对血压血糖控制不满意患者每年可增加2次随访服务。（牵头单位：区医保局 配合单位：区卫健局、各街办）
7.特殊及重大疾病患者医疗保障
（1）各医疗机构对需定期到院治疗的重大疾病患者(如肿瘤患者、肾功能衰竭患者等)正常接诊，按需转诊。对于肾功能衰竭、需要血液透析的患者，原则上由原接诊医疗机构提供不间断的医疗服务。（牵头单位：区卫健局 配合单位：区医保局、各街办）
（2）区慈善会设立“大病救助基金”项目，对经基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险和医疗救助等各项救助政策实施后，个人或家庭仍难以承担自负医疗费用的，区慈善会、区民政局、区医疗保障局、区卫生健康局对申请家庭进行审核，符合条件的将启动大病救助基金予以救助帮扶。（牵头单位：区慈善会、区民政局 配合单位：区医保局、区卫健局、各街办）
（3）患重特大疾病的患者的医疗费用在经基本医疗保险、大病保险和医疗救助后，因自付医疗费用较大影响家庭基本生活的可按程序向所在街办申请临时救助或“大病救助基金”项目。在实施现有各类救助帮扶政策后仍有重大困难的家庭，街办以书面形式报送区民政局，经研究讨论后，符合条件的，区民政局在报请区困难群众基本生活保障工作协调领导小组同意后，通过召开联席会议采取“一事一议”的方式，进一步解决患重特大疾病患者的医疗保障问题。（牵头单位：区民政局 配合单位：区困难群众基本生活保障工作协调领导小组相关单位、各街办）
（三）封控区、管控区状态下特殊人群就医医疗保障
按照区疫情指挥部印发的《关于全区群众疫情防控期间正常就医的通告》及《关于进一步明确各类人员就医流程的通知》文件要求，持续做好疫情防控期间封控区、管控区、集中隔离点内的特殊人群就医工作，畅通绿色通道，保障“七类”特殊人群医疗救治需求，及时有效做好患者救治工作。
五、工作要求
（一）加强组织领导。各街道、各部门要牢固树立以人民健康为中心的发展理念，加强特殊人群医疗保障队伍建设，统一安排部署，健全工作机制，完善政策措施，将落实特殊人群医疗保障制度纳入保障和改善民生的重点任务，确保各项举措落地见效。
（二）强化协同配合。各相关部门要建立协同工作机制，各负其责，密切配合，形成工作合力。强化信息共享，加强各项政策的统筹协调和综合配套，有效化解特殊人群医疗保障服务中的矛盾和问题，共同推进全区医疗保障制度的巩固完善和健康发展。
（三）营造良好氛围。各相关部门要采取多种形式，提高政策知晓率，大力宣传医疗保障政策及实施效果，及时准确发布权威信息，凝聚社会共识，为保障特殊人群的医疗服务创造良好社会环境。
陕公网安备61012602000021号