高陵区310国道崇皇街道段雨水井“2·27”一般中毒和窒息事故调查报告

2025年2月27日14时25分许，我区崇皇街道310国道与旅游大道十字东北角西安某某汽车零部件有限公司2名工人在厂区外南侧市政雨水井内作业时发生中毒和窒息事故，造成1死1伤，直接经失144.2万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条、第二十二条之规定，区政府同意成立高陵区崇皇街道西安某某汽车零部件有限公司“2·27”一般中毒和窒息事故调查组。调查组组长由区委常委、常务副区长李斌担任，副组长由区应急管理局局长陆胜利担任。调查组由区应急管理局、公安高陵分局、区总工会、泾河工业园管委会、崇皇街办及相关专家组成，并邀请区纪委监委参加。调查组下设综合组、技术组、管理组、追责组等4个小组。调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了细致的调查、取证和分析。

经调查认定，高陵区310国道崇皇街道段雨水井“2·27”一般中毒和窒息事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故涉及单位概况

西安某某汽车零部件有限公司，成立于2012年12月18日，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所为西安市泾河工业园北区泾渭旅游专线七号路北，注册资本壹佰万元人民币，法定代表人为张某，经营范围：一般项目：汽车零部件及配件制造；汽车零配件零售；金属结构制造；建筑材料销售；五金产品零售；建筑装饰材料销售；金属制品销售；汽车零配件批发；非居住房地产租赁；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；物业管理；金属加工机械制造；建筑用金属配件制造；仪器仪表销售；机械设备租赁；劳务服务（不含劳务派遣）；商务代理代办服务；会议及展览服务；企业管理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

（二）企业相关情况

某某公司于2017年1月开始建设，2020年1月建设完工，项目规划总建筑面积为21724.57㎡。共建设办公楼1栋，建筑面积1193.67㎡；宿舍楼（含餐厅）1栋，建筑面积1878.12㎡；厂房2栋，约20000㎡。两栋厂房共分为八跨，分别是1号车间至8号车间，每个车间占地约2500平方米。

2020年至今，某某公司分别将8个车间租赁给6家企业，其中将1，2，4，5号车间租赁给西安恒泰德铝业有限公司；将3号车间租赁给陕西鑫东丰实业有限公司；将6号车间租赁给陕西鑫金晨不锈钢新材料有限公司；将7号车间租赁给陕西华膜环保设备有限公司；将8号车间南边约1900平方米租赁给西安胜荣新材料有限责任公司；将8号车间北边约600平方米租赁给西安诚鑫云端表面处理有限公司。

经核查，某某公司只从事物业管理服务，无零部件生产加工等相关业务。

（三）其他需要说明的情况

事故发生雨水井管理单位为高陵区交通运输局。2022年9月23日区政府办印发了《高陵区供排水设施移交划转工作实施方案》（高政办发〔2022〕37号），要求相关单位按照“统筹推进、整体移交、分步实施”的方式，将我区供排水设施资产、债权债务整体移交西安水务集团绿水发展公司及西安排水集团有限公司。2024年5月10日，高陵区人民政府与西安排水集团有限公司签订《公共排水设施管理权移交协议》，就高陵区城镇公共排水设施管理权移交西安排水集团有限公司。但该路段排水设施未移交划转。

（四）事故发生经过

2025年2月9日，某某公司副总经理李某接到泾河工业园管委会王波发来的视频，视频显示该公司通入310国道边的市政雨水井内的雨水管有污水流出。李某对厂内雨水井进行排查，厂区内无排放污水情况。2月11日，李某向管委会王波电话回复。2月11日至2月27日，管委会多次电话要求该公司采取措施封堵异常排污的雨水排水口。2月24日下午，管委会人员介绍专业修理排水的人员进行检查，井内水深约10厘米左右，维修人员说等污水停止排放后才能封堵。2025年2月27日，9时40分，泾河工业园管委会工作人员、环保高陵分局分管副局长及2名环保局工作人员到某某公司检查雨水井排放污水情况，经排查厂内无排放污水情况，但异常排污的出水口确实为该公司的排水口。要求该公司下班前必须将该排水口封堵。11时李某向公司负责人杨某汇报环保局要求，并计划用气囊封堵出水口，杨某同意。14时许，李某带领水工张某和电工黄某先将厂内排雨水口用气囊充气封堵。14时10分左右，该3人到厂区外310国道绿化带的雨水井封堵排水口。该3人将井盖子打开通风约10分钟后，张某下到井内放置气囊，李某和黄某在地面准备充气泵。约3分钟后黄某呼喊张某，张某无应答。黄某立即下井救人，李某听到黄某喊张某，立即到井口呼喊黄某和张某，2人均无应答。

（五）事故现场勘查情况

事故发生雨水井位于诚嵘公司围墙外南侧21米处绿化带内，该雨水井为市政雨水排水井，井口宽度为0.6米，深度为2.68米，雨水井外围地面及草木有明显踩踏痕迹。

2025年3月10日，区应急管理局委托河南鑫安利职业健康科技有限公司对该雨水井内污水和空气进行采样检测。2025年4月3日，该公司出具《检测报告》，确定井内污水和空气中均含有硫化氢。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.伤亡情况

事故造成1死1伤。死亡人员：张某，男，52岁，家庭住址：西安市灞桥区华清东路915号。

受伤人员：黄某，男，51岁，家庭住址：陕西省丹凤县龙驹寨镇西关社区居民委员会西阳巷07号。

2.事故直接经济损失

事故造成的直接经济损失为144.2万元。

二、事故应急处置情况

（一）事故信息接报及响应情况

2月27日14时50分左右，区应急管理局和泾河工业园区管委会工作人员相继赶到，开展现场救援，协调伤者善后处理及事故调查等后续工作。

（二）事故现场应急处置情况

14时24分，李某拨打了110电话，14时27分拨打120急救电话，14时31分拨打了119急救电话。随后李某到门房叫了王贤民等3名员工过来帮忙救人。14时38分，王贤民腰间绑绳下井将张某救上来。14时39分，110、120、119人员到达现场，120人员对张某进行急救。14时43分119人员将黄某救出，随后张某、黄某被送往高陵区医院救治。

（三）医疗救治和善后情况

经医生诊断，张某死亡原因为窒息性气体中毒。2025年3月1日，西安某某汽车零部件有限公司与死者家属签订死亡赔付协议，赔偿死者家属一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金共计130万元整。目前，伤者黄某转院至西安国际医学中心医院接受康复治疗，无生命危险。

三、事故原因分析

（一）直接原因

因310国道绿化带雨水井内空间狭小、通风不良，且流出的污水产生硫化氢，诚嵘公司工人张某、黄某在从事雨水井内出水口封堵作业时，违反《陕西省有限空间作业安全管理办法（暂行）》，未按照“先通风、再检测、后作业”的规定操作，未对作业人员配备个人防护措施，导致张某中毒死亡、黄某下井救援时受伤。

（二）间接原因

某某公司安全生产主体责任落实不到位，未将有限空间作业注意事项纳入三级教育培训和安全技术交底，未对作业人员进行专项安全教育培训；有限空间作业未履行作业审批制度；未执行“先通风、再检测、后作业”的工作要求，是此次事故发生的间接原因。

四、有关单位存在的主要问题

（一）区交通运输局在供排水设施移交工作中未将该区域排水设施管理权限进行划转，对该区域排水设施日常安全监管不到位。

（二）环保高陵分局，落实“管业务必须管安全”要求不到位，企业在存在较大安全风险因素区域整改环保问题时，环保部门未能结合风险因素提醒安全风险，督促落实安全措施。

五、对事故单位及有关人员的处理建议

（一）对张某、黄某处理建议

1.张某，男，群众，风险因素辨识不清，在从事雨水井内出水口封堵作业时，未采取任何防护措施，未执行“先通风、再检测、后作业”的工作要求，导致中毒死亡，对本次事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究刑事责任。

2.黄某，男、群众，在此次事故中，未采取任何防护措施，盲目施救，导致中毒受伤。建议诚嵘公司对其加强安全教育培训。

（二）对事故有关责任人和责任单位的行政处罚建议

1.西安某某汽车零部件有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全培训教育不到位，未将有限空间作业注意事项纳入三级教育培训和安全技术交底，未对作业人员进行专项安全教育培训；有限空间作业未履行作业审批制度；未执行“先通风、再检测、后作业”的工作要求，对事故发生负有主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二款之规定，建议区应急管理局对西安某某汽车零部件有限公司予以行政处罚。

2.杨某，西安某某汽车零部件有限公司主要负责人，安全生产责任制落实不到位，未组织建立有限空间作业审批制度，未按照要求配备通风、检测、照明、通讯等作业设备及个人防护用品，未对从事有限空间作业人员进行专项安全教育培训，对事故发生负有主要领导责任。根据2024年工资收入证明，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议区应急管理局对杨某予以行政处罚。

3.李某，男，群众，西安某某汽车零部件有限公司副总经理，在组织工人从事有限空间作业时，未结合风险辨识情况，制定有限空间作业方案，未执行“先通风、再检测、后作业”的工作要求，对本次事故负有领导责任，建议西安某某汽车零部件有限公司按照公司相关规定，对李某进行处理，并将处理结果报事故调查组。

（三）对相关部门责任人员的处理建议

1.建议区交通运输局向区政府作出书面检查，并按照相关管理规定，对安全监督管理履职尽责不到位的相关人员进行问责，并将问责处理结果报事故调查组。

2.建议环保高陵分局向区政府作出书面检查，并报事故调查组。

六、事故防范和整改措施

（一）西安某某汽车零部件有限公司要深刻吸取事故教训，坚决落实安全生产主体责任，强化全员安全生产培训教育；制定有限空间作业审批制度；配备有限空间作业设备和个人防护用品；加强现场动态安全管理，严防此类事故再次发生。

（二）区交通运输局、区住房和城乡建设局、泾河工业园管委会要进一步排查所辖领域应移交而未移交的供排水设施，按照《高陵区供排水设施移交划转工作实施方案》（高政办发〔2022〕37号）要求对供排水设施移交划转，实现渭北区域水务工作统一调度、统一运营、统一服务，水务设施管理进一步科学化、规范化。

（三）区水务局要严格按照《高陵区供排水设施移交划转工作实施方案》（高政办发〔2022〕37号）要求，对全区供排水设施加强安全监管。制定相关管理制度，对供排水设施有限空间作业等进行安全监管，杜绝此类事故再次发生。

（四）环保高陵分局要严格落实“三管三必须”工作要求，在开展业务过程中要结合风险因素和企业实际情况，督促企业制定合理的整改方案并严格落实，严防此类事故发生。

（五）泾河工业园管委会要加强园区企业管理，督促企业建立健全各项安全管理制度，做好风险辨识和分级管控，特别要做好有限空间辨识和有限空间设施、设备的配备，落实有限空间作业审批制度，杜绝此类事故再次发生。

高陵区应急管理局

2025年7月2日