见招拆招——欺诈骗保常用的“招式”之二

一、虚构医药服务

具体情形:

理疗室开展针灸、推拿的人次远低于医保结算项目的人次。

虚构医药服务还可见于以下几种情形:

1、有设施设备，治疗记费人次、频次、时长超过医用治疗仪器设备一天最高治疗核定工作量；

2、未做治疗，出具虚假治疗单，收取治疗费用，纳入医保结算；

3、无治疗相关的医用仪器设备，收取对应治疗费用。

4、同一部位同一时间点进行两种及以上的仪器治疗、中医理疗及检查等情形（治疗时间登记不合逻辑）。

5、截留药品，通过少配药或不配药获得多余药品，并就做他用或再次进入就用领域，以骗取医保基金。如虚增病种开具药品，实际未给患者配药或使用；夸大病情，加大处方量多开药，实际少配药或不配药；不遵医嘱配药，少配药或不配药。

二、虚构职工医保门诊统筹服务

具体情形:

在未开展检查、治疗情况下，年底为在职职工或家属、亲戚朋友集中进行门诊统筹结算。

三、串换诊疗项目、耗材

具体情形:

1、以骗保为目的，如将牙冠修复、烤瓷牙等自费项目和耗材，串换为关节镜手术治疗收费并结算。

还可见于有意识的串换行为，如：

1、将没有医疗服务项目及收费标准的项目串换为医保可报销的目录内诊疗项目；

2、将自费项目串换为医保可报销项目；

3、将医疗服务低收费项目串换为高收费项目；

4、将耗材串换为医疗服务项目；

5、将目录外或低收费耗材串换为医保报销的高收费耗材。

四、诱导住院

具体情形:

1、通过车接车送、免费住院、免费旅游、包吃包住，给介绍患者住院的职工提成、给住院患者按比例返现等方式诱导住院；

2、以免费治疗等名义诱导无病或轻症的农村五保老人住院治疗。

3、通过回扣、医托（委派人员或通过中介人）、虚假宣传等手段招揽或推介参保患者的；

4、通过体检、义诊招揽或夸大病情吸收参保人员住院；

5、通过赠送、充值储值卡、购物卡、返还现金等方式招揽参保人员住院；

6、通过提供免费食宿、接送、赠送免费健康检查或治疗招揽参保员住院的。